Protocole National de Coopération « Diagnostic de la fragilité »
Dans le cadre de notre engagement en faveur de la santé publique et de la prévention, les professionnels de la Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP) du Vertoublanc se mobilisent pour déployer le protocole de coopération « Diagnostic de la fragilité du sujet âgé ». Cette initiative s’inscrit dans une démarche proactive visant à améliorer la prise en charge des seniors sur notre territoire, en anticipant les risques liés à la perte d’autonomie et en favorisant un vieillissement en bonne santé.
Face à l’augmentation de la population âgée et aux enjeux médico-sociaux associés, la MSP du Vertoublanc a fait le choix d’adopter une approche collaborative, mobilisant médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes et autres acteurs de santé autour d’un dépistage précoce et coordonné. L’objectif ? Identifier les signes de fragilité (dénutrition, troubles cognitifs, isolement, etc.) pour proposer des interventions personnalisées, et éviter l’aggravation des situations.
Ce protocole, encadré par les dispositions de la loi Santé & de l’ARS, renforce le rôle des professionnels de premier recours dans la prévention et illustre la volonté de la MSP de s’adapter aux besoins spécifiques de ses patients âgés. Par une démarche pluridisciplinaire et des outils standardisés, l’équipe du Vertoublanc contribue ainsi à optimiser les parcours de soins, réduire les hospitalisations évitables et maintenir la qualité de vie des seniors.
Objectifs du Protocole
Ce protocole vise à :
- Diagnostiquer précocement et initier la prise en charge du syndrome de fragilité chez les personnes âgées (PA) de 75 ans et plus vivant à domicile.
- Maintenir l’autonomie des patients fragiles.
- Sensibiliser les professionnels de santé à la fragilité.
- Favoriser le maintien à domicile et améliorer la qualité de vie des PA.
Syndrome de Fragilité
La fragilité est une situation dynamique pouvant évoluer vers une perte d’autonomie. Elle est réversible grâce à des interventions adaptées. Le diagnostic repose sur 5 critères :
- Vitesse de marche ralentie.
- Fatigue subjective.
- Isolement social/sédentarité.
- Diminution de la masse musculaire (sarcopénie).
- Perte de poids.
Un patient est considéré fragile s’il présente 3 critères ou plus.
Acteurs du Protocole
- Délégant : Médecin traitant (MT).
- Délégué : Infirmier libéral (IDE) formé.
- Population cible : PA de 75 ans et plus, vivant à domicile, avec suspicion de fragilité.
- Critères d’exclusion : Dépendance, altération cognitive diagnostiquée, mesure de protection juridique.
Déroulé du Protocole
- Signalement : La famille ou un professionnel de santé signale au MT le besoin de diagnostic.
- Évaluation : L’IDE réalise une évaluation dans les 10 jours suivant la demande du MT.
- Diagnostic : Si le syndrome est confirmé, l’IDE recherche les déterminants et initie une prise en charge, validée par le MT.
- Plan Personnalisé de Santé (PPS) : Formalisation d’un PPS incluant des interventions adaptées (bilan biologique, kinésithérapie, etc.).
- Suivi : Réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) tous les 2 mois pour examiner les cas.
Critères de Sortie du Protocole
- Altération cognitive marquée (MMS < 20).
- Perte de poids importante (>10% en 3 mois).
- Conditions d’hygiène précaires ou chutes fréquentes.
- Institutionnalisation ou état de dépendance.
Interventions Proposées
- Déclin cognitif : Avis du MT.
- Risque nutritionnel : Compléments alimentaires, bilan biologique.
- Altération physique : Kinésithérapie, activité physique adaptée.
- Besoins d’aides extérieures : Demande d’APA, aménagement du domicile.
